Phần tiếp theo của sê-ri Kiến thức Bảo vệ tủy và bảo tồn chóp răng.
Bảo vệ tủy trước tác động của vật liệu
Vec-ni xoang trám, trám lót và trám nền
Một lớp trám lót thường được đặt giữa vật liệu phục hồi và ngà răng để làm tăng hiệu năng của miếng trám. Mục đích chính là làm giảm hoặc loại bỏ nguy cơ vi rò. Các nghiên cứu in vitro cho thấy hầu hết các lớp trám lót đều có vi rò (thuốc nhuộm) ở mức độ nào đó, nhưng người ta vẫn chưa rõ vi rò thuốc nhuộm liên quan đến các vấn đề lâm sàng ở mức độ nào. Một nghiên cứu lâm sàng trong 3 năm so sánh ba phương pháp điều trị sâu ngà phổ biến nhưng đều không phát hiện sâu răng tái phát xung quanh bất kỳ miếng hàn nào, kể cả các miếng không được trám lót. Cả trám lót và trám nền đều làm giảm tính thấm của ngà nhưng tới các mức độ khác nhau. Trám nền làm giảm tính thấm mạnh nhất, vec-ni làm giảm ít nhất.
Hiệu quả “cách nhiệt” của trám nền
Một quan niệm sai lầm phổ biến đó là cho rằng cần thiết phải đặt một lớp cách nhiệt bên dưới miếng trám kim loại để bảo vệ tủy khỏi shock nhiệt (nhạy cảm). Ngà là một lớp cách nhiệt tốt, hiếm khi cần phải đặt thêm chất cách nhiệt khác. Thực tế, một lớp cement trám nền dày không hiệu quả hơn so với một lớp vec-ni mỏng trong việc phòng nhạy cảm do nhiệt, cho thấy rằng nhạy cảm sau thủ thuật phục hồi ít nhất cũng phần nào đó là do vi rò.
Liệu pháp bảo tồn tủy
Duy trì một tủy răng khỏe mạnh, nguyên vẹn là tốt hơn so với điều trị tủy hoặc các thủ thuật nội nha khác vốn phức tạp, đắt tiền, và tốn thời gian. Khi xử lý một tổn thương sâu răng sâu, có thể thực hiện thủ thuật che tủy gián tiếp nhằm tránh làm lộ tủy trong khi loại bỏ ngà sâu. Một phương pháp khác là loại bỏ toàn bộ ngà sâu. Nếu bị lộ tủy, mô tủy bị lộ sẽ được che lại bằng một lớp lót có tính thích ứng sinh học (che tủy trực tiếp). Một số nha sĩ ủng hộ một thủ thuật bao gồm loại bỏ mô tủy viêm (lấy tủy buồng hoặc lấy tủy buồng một phần); sau đó băng thuốc phần mô tủy còn lại với hy vọng sẽ cho phép tủy lành thương. Khả năng thành công của các thủ thuật này không hằng định, phụ thuộc vào chẩn đoán và đánh giá lâm sàng hợp lý, và quan trọng nhất là trạng thái của tủy trước khi làm thủ thuật.
Loại bỏ ngà sâu
Sâu răng là hiện tượng hủy hoại cấu trúc răng một cách liên tục, tăng dần, khu trú và là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý tủy. Hiện nay, người ta thừa nhận rằng, nói chung để sâu răng tiến triển được, các vi khuẩn đặc hiệu phải sinh sống ổn định trên bề mặt răng. Các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, nhất là các axit hữu cơ và các enzym phân giải protein làm phá hủy men và ngà. Các chất chuyển hóa của vi khuẩn khuếch tán từ tổn thương tới tủy có thể gây ra một đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm. Cuối cùng, tổn thương ngà đủ lớn sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn tủy, nhất là sau khi lộ tủy.
Loại bỏ sâu răng lớn và sửa soạn xoang trám thường thực hiện bằng mũi khoan. Không dùng dụng cụ cầm tay gần thành tủy để tránh lộ tủy cơ học. Cách tốt nhất để kết thúc loại bỏ ngà sâu là dùng mũi khoan tròn sắc, lớn ở tốc độ chậm để lấy đi lớp ngà mềm cuối cùng.
Che tủy
Loại bỏ ngà mềm tuần tự (Step-Wise Excavation of Caries)
Loại bỏ ngà sâu tuần tự là một kỹ thuật trong đó ngà sâu được loại bỏ dần dần trong hai hoặc ba buổi hẹn trong vòng vài tháng đến một năm hơn là loại bỏ hết ngà sâu trong một buổi hẹn duy nhất – việc này có thể vô tình dẫn đến lộ tủy và làm tủy nhiễm bẩn. Phần ngà phía dưới bị ảnh hưởng nhưng chưa bị nhiễm trùng có thể tái khoáng, và ngà thứ ba có thể hình thành. Mỗi lần ngà sâu bị loại bỏ, glass inonmer được đặt vào, nó có thể hỗ trợ cho sự tái khoáng, sau đó hàn tạm bịt kín lỗ sâu ở phía trên.
Để kỹ thuật này thành công, cần phải lựa chọn cẩn thận các ca có khả năng thực hiện được. Không được có các dấu hiệu hay triệu chứng của viêm tủy không hồi phục, thừa nhận rằng viêm tủy không hồi phục thường không có triệu chứng. Nếu sâu răng đã vào tủy, kỹ thuật này sẽ thất bại; vì tủy đã bị tổn thương không hồi phục. Do đó quan trọng là phải tiếp tục khám lại trong thời gian dài bao gồm thử tủy và X-quang, bởi vì hoại tử tủy có thể xảy ra, thậm chí trong vài năm sau đó.
Cần phải chú ý đến hai vấn đề. Thứ nhất là thuật ngữ che tủy gián tiếp là thuật ngữ không chính xác. Một vật liệu, như canxi hydroxit khi đặt lên ngà mềm sẽ không có tác động có lợi tới tủy. Thứ hai là, nếu sâu răng đã vào tủy, thì tủy đã bị nhiễm trùng và sẽ không sống được (viêm tủy không hồi phục).
Vẫn có sự tranh cãi giữa những nha sĩ cho rằng toàn bộ ngà sâu phải bị loại bỏ và những nha sĩ khác cho rằng tủy có thể hồi phục được nếu chị bị tổn thương ít. Tóm lại, mỗi ca phải được đánh giá dựa vào đặc điểm lâm sàng của nó và đặt trong một kế hoạch điều trị toàn diện.
Che tủy trực tiếp
Che tủy trực tiếp được cân nhắc trong hai trường hợp: lộ tủy cơ học trong khi sửa soạn xoang trám hoặc lộ tủy do sâu răng. Trong bất kỳ trường hợp nào, tủy phải còn lành mạnh hay nói cách khác, có các dấu hiệu của viêm tủy hồi phục. Hai loại lộ tủy này khác nhau ở chỗ, tình trạng tủy trong trường hợp lộ tủy cơ học nhiều khả năng là viêm tủy hồi phục, trong khi tủy rất có thể đã bị viêm nặng bên dưới một tổn thương sâu răng sâu. Trong khi sửa soạn xoang trám, nếu bị lộ tủy nhỏ, sau khi cầm máu, cần che phần tủy bị lộ bằng canxi hydoxit đặc hoặc tốt nhất là MTA, sau đó phủ GIC lên trên, rồi phục hồi thân răng vĩnh viễn đảm bảo bịt kín rìa phục hồi tốt. Tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp đối với lộ tủy cơ học sạch, nhỏ là cao (80%) nhưng rất thấp đối với lộ tủy do sâu răng và được xem là “không thể chấp nhận được” đối với hầu hết nha sĩ. Các răng có lộ tủy do sâu răng nên được điều trị tủy.
Hình 3 Các phim X-quang trước (A) và sau (B) chữa răng chứng minh sự phát triển chân răng tiếp tục diễn ra sau thủ thuật lấy tủy buồng trên cả hai răng cửa. Nếu hàn răng đảm bảo bít kín hoàn toàn, tủy sẽ vẫn khỏe mạnh, không cần thiết phải điều trị tủy.
Lấy tủy buồng
Lấy tủy buồng có thể thay thế cho che tủy trực tiếp hoặc điều trị tủy khi lộ tủy do sâu răng xảy ra ở răng vĩnh viễn chưa đóng chóp và viêm chỉ giới hạn trong phần thân răng. Tủy phải còn sống, với chẩn đoán tủy bình thường hoặc viêm tủy hồi phục. Toàn bộ ngà sâu và tủy buồng được loại bỏ đến ngang mức tủy chân. Kiểm soát chảy máu từ tủy chân (còn sống), bơm rửa bề mặt tủy chân bằng natri hypoclorit (NaClO), rồi che lại bằng canxi hydroxit hoặc tốt nhất là MTA. Sau đó, phủ GIC lên trên, rồi phục hồi thân răng đảm bảo bít kín hoàn toàn và vĩnh viễn. Nếu lấy tủy buồng một phần, phần tủy còn lại phải tiếp tục sống sót. Các lần khám tiếp theo phải không cho thấy các dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng bất lợi như đau nhiều hoặc sưng. Trên phim X-quang sau chữa răng, phải không có dấu hiệu của nội tiêu và ngoại tiêu, vôi hóa ống tủy bất thường, hay vùng thấu quang quanh chóp. Răng chưa đóng chóp phải tiếp tục quá trình phát triển chân răng và đóng chóp bình thường (Hình 3).
Theo dõi phần 1 tại đây
