Phần 4 của Se-ri giới thiệu một kỹ thuật quan trọng trong giúp bảo tồn chóp răng: Sinh chóp, cán chóp.
Sinh chóp
Sinh chóp được định nghĩa là một thủ thuật của liệu pháp bảo tồn tủy nhằm thúc đẩy sự hình thành và phát triển sinh lý của chóp tiếp tục diễn ra. Mục tiêu là để duy trì sự sống của tủy chân. Vì vậy, tủy phải còn sống và có khả năng hàn gắn được, thường là trường hợp răng chưa đóng chóp bị lộ tủy nhỏ ở thân răng sau chấn thương. Có thể điều trị lộ tủy nhỏ bằng cách che tủy.
Với lộ tủy rộng hơn, cần loại bỏ phần mô viêm, cố gắng giữ lại phần tủy còn lại. Người ta đã chứng minh rằng, cho đến 168 giờ sau chấn thương, phản ứng viêm chỉ giới hạn trong 2 mm tính từ bề mặt của tủy. Phương pháp điều trị với các trường hợp này là lấy tủy buồng nông (Cvek pulpotomy) trong đó chỉ loại bỏ phần tủy dày 2 đến 4 mm tính từ bề mặt của tủy.
Khi lộ tủy rộng hơn trường hợp trên, cần phải “cắt cụt” tủy ngang mức đoạn thắt lại của cổ răng (lấy tủy buồng thông thường). Với cả hai kỹ thuật lấy tủy buồng trên, có thể che phần tủy còn lại bằng canxi hydroxit đặc hoặc tốt nhất là MTA.
Kỹ thuật
- Gây tê và đặt đê cao su
- Loại bỏ mô tủy viêm. Có thể chỉ loại bỏ 2 đến 4 mm tính từ bề mặt tủy (lấy tủy buồng nông), bằng cách dùng tay khoan nhanh có phun nước làm mát cùng với một mũi khoan tròn sắc, hoặc loại bỏ toàn bộ tủy thân để bộc lộ phần tủy chân (lấy tủy buồng thông thường) bằng cách dùng một nạo ngà sắc.
- Kiểm soát chảy máu bằng cách ép lên một viên bông thấm nước muối sinh lý. Cầm máu thất bại có thể cho ta biết rằng vẫn còn sót mô viêm và cần phải loại bỏ nhiều mô tủy hơn.
- Bơm rửa phần tủy còn lại bằng natri hypoclorid 2,5%
- Đặt một vật liệu lên trên phần tủy còn lại. MTA là loại vật liệu thích hợp hơn, mặc dù canxi hydroxit đặc vẫn đang được sử dụng rộng rãi. Đáp ứng của mô đối với MTA là rất tốt, trong khi luôn luôn có một vùng hoại tử bên dưới canxi hydroxit.
- Sửa soạn MTA ngay trước khi sử dụng bằng cách trộn bột MTA với nước hoặc nước muối sinh lý vô trùng theo tỷ lệ 3 : 1 trên kính hoặc giấy đánh chất hàn. Đặt hỗn hợp này lên phần tủy còn lại và pat in place bằng một viên bông thấm ướt. Do MTA đông cứng trong điều kiện ẩm ướt sau hơn 3 giờ, vì vậy cần đặt một viên bông thấm ướt lên trên MTA và trám phần còn lại của xoang bằng một chất hàn tạm. Ngoài ra, có thể lấp đầy toàn bộ xoang bằng MTA và bảo vệ bằng một miếng gạc thấm ướt trong 3 đến 4 giờ. Tiếp theo, loại bỏ phần MTA dày 3 đến 4 mm tính từ bề mặt và hàn kết thúc ngay sau đó.
Mục đích chính của sinh chóp là để duy trì sự sống của tủy, do đó cho phép quá trình tạo ngà và đóng chóp tiếp tục diễn ra. Các nguyên bào ngà còn lại có thể sản xuất ngà mới, làm chân răng dày lên, nhờ vậy khó vỡ hơn. Thời gian cần thiết để làm chân răng dày lên dao động từ 1 đến 2 năm, phụ thuộc vào mức độ phát triển của chân răng ở thời điểm làm thủ thuật. Bệnh nhân nên tái khám vào các khoảng thời gian cách nhau 6 tháng để xác định sự sống của tủy và mức độ đóng chóp. Nếu không có triệu chứng, không thể khẳng định là không có bệnh. Vào mỗi lần tái khám, cần ghi lại các dấu hiệu và triệu chứng, thử tủy, và chụp phim X-quang để xác định tình trạng của mô quanh chóp. Một ưu điểm của che tủy và lấy tủy buồng nông đó là có thể kiểm tra được sự sống của tủy.
Hình 1 A, Răng tiền cối có núm phụ mặt nhai dẫn đến lộ tủy. B, Phim X-quang một năm sau khi lấy tủy buồng với MTA cho thấy hình ảnh của một hàng rào ngà (mũi tên) và sự phát triển tiếp tục của chân răng.
Hình 2 Đóng chóp bằng một hàng rào nhân tạo. A, Hoại tử tủy với chân răng ngừng phát triển và chóp mở (mũi tên). B, Sau khi làm sạch và tạo hình, nhồi bột MTA vào một phần hai chóp. C, Trám một phần hai thân của ống tủy bằng gutta percha, và hàn xoang mở tủy bằng nhựa composite. MTA đã tạo ra một hàng rào chóp(mũi tên). (Courtesy Dr. A. Williamson.)
Kết quả lý tưởng của liệu pháp sinh chóp đó là chân răng tiếp tục phát triển với một chóp răng bình thường (Hình 1). Mô tủy sống có thể duy trì được trong thời gian dài, thường không xác định. Sau che tủy hoặc lấy tủy buồng nông, hình ảnh mô học của tủy thường cho thấy mô tủy bình thường. Bằng chứng mô học này không ủng hộ quan điểm cần phải lấy tủy toàn bộ và hàn ống tủy sau khi chóp đóng trong che tủy hoặc lấy tủy buồng nông. Đối với lấy tủy buồng thông thường, tỷ lệ thành công là thấp hơn, thoái hóa vôi xảy ra khá phổ biến. Khi có bằng chứng của loại vôi hóa này, người ta cho rằng nên bắt đầu điều trị tủy. Quan điểm này không có lý do xác đáng, bởi vì bản thân thoái hóa vôi không phải là bệnh lý. Tuy nhiên, nếu sau này, tủy bị hoại tử, ống tủy vôi hóa có thể sẽ bị tắc nghẽn, dẫn đến việc cần thiết phải phẫu thuật.
Nếu xác định được tủy đã trở nên hoại tử hoặc viêm không hồi phục trước khi sự phát triển của chân răng hoàn thành, hoặc nếu có nội tiêu, cần phải loại bỏ toàn bộ tủy và tiến hành liệu pháp can chóp.
Can chóp
Can chóp là thủ thuật thúc đẩy hình thành một hàng rào vôi hóa (hoặc tạo ra một hàng rào nhân tạo) ngang qua một chóp mở. Thủ thuật này bao gồm loại bỏ tủy hoại tử, sau đó lấy hết mùn ngà và đặt thuốc sát trùng (Hình 2). Trước đây, người ta đã từng nhấn mạnh vấn đề loại và tính chất của thuốc và đề xuất nhiều vật liệu dùng để thúc đẩy hình thành hàng rào chóp. Tuy nhiên, hiện nay người ta đã chứng minh được rằng, các yếu tố then chốt trong việc hình thành hàng rào chóp đó là việc loại bỏ mùn ngà trong hệ thống ống tủy một cách kỹ lưỡng và bít kín hoàn toàn thân răng. Bản chất của thuốc là ít quan trọng hơn.
Canxi hydroxit là vật liệu được sử dụng nhiều nhất để thúc đẩy hình thành hàng rào chóp. Người ta vẫn đang tranh cãi về cơ chế thúc đẩy của canxi hydroxit dù nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của nó lên mô tủy đã được tiến hành. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng, phản ứng của mô quanh chóp với canxi hydroxit là tương tự với phản ứng của mô tủy. Canxi hydroxit tạo ra một hoại tử vô khuẩn nhiều lớp, cho phép hiện tượng khoáng hóa diễn ra ở bên dưới.
Gần đây, việc sử dụng MTA để gây can chóp ngày càng trở nên phổ biến. Vật liệu này đã được chứng mình là có đặc tính thích ứng sinh học tốt, có khả năng bít kín, và pH cao của MTA có thể liên quan đến tính năng sát trùng.
Kỹ thuật
- Sau khi cách ly bằng đê cao su, sửa soạn một xoang mở tủy lớn để cho phép loại bỏ toàn bộ mô hoại tử.
- Vào lúc này có thể loại bỏ một phần mô tủy hoại tử bằng cách đẩy, xoay, và kéo một trâm gai hoặc file H.
- Thiết lập chiều dài làm việc, ngắn hơn chóp trên phim X-quang một chút. Không được đưa dụng cụ quá chóp vì làm vậy có thể gây tổn thương mô sẽ tạo nên hàng rào vôi hóa sau này.
- Tạo hình nhẹ nhàng vùng ngoại vi, bắt đầu bằng một file tương đối lớn và tăng dần kích thước. Mục tiêu là làm sạch tối đa bằng cách bơm rửa nhiều natri hypoclorid và lượng ngà tối thiểu được loại bỏ.
- Thấm khô ống tủy bằng các cone giấy kích thước lớn.
- Đưa MTA vào ống tủy dưới dạng bột hoặc dạng đặc (bằng cách trộn với nước muối sinh lý vô trùng) và nhồi bằng cây lèn dọc.
MTA tạo ra một hàng rào nhân tạo mà nhờ đó, vật liệu trám bít có thể được ép đặc lại. Nếu dùng canxi hydroxit, nó sẽ cho phép mô tạo ra một hàng rào sinh học. Mặc dù canxi hydroxit đang được sử dụng rộng rãi, nhưng nó vẫn có nhược điểm lớn. Nó có thể làm yếu vách ngà và phải được thay thế hàng tháng và được lấy ra một vài tháng sau khi đặt, trước khi hàn kết thúc. Rõ ràng, MTA là loại vật liệu nên được lựa chọn.
Sau khi đặt hàng rào MTA, cần chụp phim X-quang để kiểm tra xem khoảng ống tủy gần với chóp đã được lấp đầy hay chưa (xem Hình 2). Đặt một viên bông thấm ướt lên trên MTA để đảm bảo MTA sẽ đông cứng, và hàn tạm đảm bảo bít kín tốt. Bệnh nhân cần tái khám khi MTA đã đông cứng (ít nhất 24 giờ) để trám bít và phục hồi vĩnh viễn.
Phục hồi sau khi can chóp
Do vách ngà mỏng, tỷ lệ vỡ chân răng khá cao ở các răng sau can chóp. Các nỗ lực phục hồi phải hướng đến mục tiêu làm cho chân răng chắc chắn hơn. Việc sử dụng các kỹ thuật bonding ngà mới có thể làm tăng đáng kể sức đề kháng đối với vỡ răng của các răng sau can chóp tới mức gần bằng răng bình thường. Gần đây, người ta đã chứng minh được tác động làm vững bền chân răng của resin glass ionomer đối với các răng chưa đóng chóp.
Thành công hoặc thất bại của can chóp
Thất bại có thể xảy ra trong hoặc sau điều trị. Nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm khuẩn, thường do mất phục hồi thân răng hoặc lấy không hết mùn ngà trong ống tủy. Sau một điều trị “có vẻ” đã thành công, tất cả các bệnh nhân cần tái khám vào các khoảng thời gian cách nhau 12 tháng trong 4 năm. Vào mỗi lần tái khám, răng phải được khám cẩn thân trên lâm sàng và X-quang. Một số trường hợp can chóp lúc đầu thành công, về sau có thể thất bại, cho dù hàng rào ngang qua chóp đã hiện diện và răng đã được hàn ống tủy một cách hợp lý. Chất hoại tử nhiễm khuẩn bị mắc lại trong hàng rào có thể góp phần gây nên thất bại, nhất là khi điều trị không được tiến hành dưới điều kiện vô trùng. Một nguyên nhân gây thất bại khác đó là vỡ chân răng mà không bị phát hiện.
Theo dõi phần 1 tại đây
Theo dõi phần 2 tại đây.
Theo dõi phần 3 tại đây.
