Trải qua nhiều thập kỉ đã có nhiều thay đổi trong việc thực hành nội nha, bao gồm vật liệu, kỹ thuật, trang thiết bị, dụng cụ sửa soạn, và các hợp kim được sử dụng để sản xuất dụng cụ nội nha. Tuy nhiên, mục tiêu của điều trị nội nha không phẫu thuật vẫn không hề thay đổi: “Hệ thống ống tủy phải được làm sạch khỏi các cặn bẩn hữu cơ và tạo hình ống tuỷ tốt để trám bít chặt và kín toàn bộ ống tuỷ trên cả 3 chiều.”
Thử cảm giác tuỷ
Một trong những thách thức lớn nhất trong chẩn đoán lâm sàng là đánh giá chính xác về tình trạng của tuỷ. Một loạt các phương pháp tiếp cận để đánh giá tình trạng tuỷ đã được áp dụng, và chúng có thể cho các kết quả chính xác hoặc không trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Khi thử nghiệm được kiểm định, có một số dấu hiệu có thể đưa đến một chẩn đoán nội nha chắc chắn hơn và có thể định lượng được. Đó là độ nhạy của test, khả năng nhận ra một răng đang mang bệnh; độ đặc hiệu hay khả năng nhận ra một răng không mắc bệnh; và giá trị tiên đoán hay khả năng của test để tiên đoán những gì được chẩn đoán là thật sự đúng.
Kích thích tuỷ với lạnh hoặc nóng là phương pháp lâu đời nhất trong việc đánh giá tình trạng tuỷ và khả năng đáp ứng với kích thích bên ngoài, tuy nhiên đánh giá phản ứng của tủy không nên bị nhầm lẫn với các thử nghiệm về độ sống tuỷ trong đó yêu cầu phải đánh giá sự lưu thông tuần hoàn tủy răng.
1. Thử lạnh
Nhiệt độ lạnh gây giảm thế tích của dịch ngà trong lòng ống ngà, kết quả là sẽ tạo ra dòng chảy rất nhanh của dịch ngà theo hướng từ trong ra ngoài. Điều này dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng ống ngà (theo thuyết thuỷ động lực học của Branstrom), tạo ra lực tác động lên các sợi thần kinh Aδ nằm giữa phức hợp ngà – tuỷ, dẫn đến một cảm giác ê buốt kéo dài trong suốt thời gian thử lạnh. Có thể sử dụng test thử lạnh nhiều lần, mỗi lần khác nhau ở nhiệt độ lạnh dùng để áp lên răng.
Một phương pháp đơn giản ứng dụng test thử lạnh là bọc một viên đá lạnh bằng gạc ướt rồi đặt lên bề mặt vùng cổ răng, so sánh các phản ứng giữa răng cần kiểm tra và các răng còn sống tuỷ lân cận để đối chứng. Có thể sử dụng que đá lạnh được tạo ra bằng cách đổ đầy nước vào một ống hút nhựa được bịt kín hai đầu rồi cho vào tủ lạnh ở tư thế thẳng đứng.
Có thể phun Ethyl clorua (-41°C) lên một miếng gạc, hơi nước ngưng tụ tạo thành các tinh thể băng (H.1), khi đó dùng miếng gạc áp vào răng. Dichloro-difluoro-methane (DDM) (-50°C) là thuốc xịt hơi nén lạnh cũng được sử dụng tương tự (H.2). Gần đây, thuốc xịt không chứa CFC (chloro-fluoro-carbon), thân thiện với tầng ozone đã được giới thiệu ở một số nước.
H.1. Ethyl Clorua xịt lêngạc cotton, dẫn đến sự hình thành của các tinh thể băng.
H.2: Hygenicendo-ice.
Một kích thích lạnh hiệu quả khác là CO2 đông lạnh, hay còn gọi là đá khô hoặc carbon dioxide tuyết (-78,5°C). Với mục đích thử tuỷ, một que rắn CO2 được tạo ra bằng cách cho CO2 vào một xi lanh nhựa tuỳ chế, dùng các que này để áp lên bề mặt răng. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả khi áp dụng cho răng đã được phục hình bằng mão kim loại toàn diện. Rickoff báo cáo rằng CO2 tuyết áp vào răng trong 5 phút thì không gây nguy hại cho tuỷ, cũng không làm hỏng bề mặt men. Tuy nhiên, CO2 tuyết có thể gây rỗ bề mặt của phục hình sứ khi áp vào trong thời gian ≥5 giây. Khi thử tuỷ với một kích thích lạnh, lợi thế của thuốc xịt lạnh và CO2 đông lạnh là các kích thích ở dạng khí chứ không phải dạng lỏng. Điều này cho phép test thử đặc hiệu cho một răng tại một thời điểm, không tạo ra nước đá lạnh tan chảy gây kích thích răng lân cận.
Nước đá lạnh là một thử nghiệm hữu hiệu và ít tốn kém. Các răng đang được thử tuỷ cần được cô lập bằng đê cao su và sau đó được xịt nước lạnh từ ống tiêm. Thử lạnh nên được áp dụng cho đến khi bệnh nhân chắc chắn đáp ứng hoặc các kích thích đã được áp dụng đến tối đa là 15 giây. Một trong những lợi ích quan trọng của thử nghiệm bằng nước là nó có thể được sử dụng trên bất kỳ răng với bất kì loại phục hình nào. Nhìn chung, thử lạnh thì đáng tin cậy hơn so với các test thử nóng, và có một sự thống nhất chung rằng càng lạnh thì kích thích càng nhiều hơn, càng hiệu quả hơn trong việc đánh giá sự nhạy cảm của răng.
2. Thử nóng
Thử nóng không thường được áp dụng như thử lạnh, bởi vì hầu hết các bệnh nhân nhạy cảm hơn với các kích thích lạnh, và thử nóng từ lâu đã là một phương pháp khó thực hiện hơn so với thử lạnh. Thử nóng có thể được thực hiện bằng cách sử dụng một que gutta-percha nóng hay que nước nóng. Một thanh gutta-percha, hay tốt hơn là một miếng GP mỏng, được đun nóng dưới một ngọn lửa trần hoặc một lò điện cho đến khi mềm và có ánh lấp lánh. Sau đó nó được áp vào các bề mặt đã được bôi vaseline của răng cần thử. Tuy nhiên kỹ thuật này tạo ra tác dụng không mong muốn là có thể khiến nhiệt độ bề mặt răng tăng cao đến 150°C: gutta-percha mềm ở 65°C và có thể được gia nhiệt trong các thiết bị lên đến 200°C. Thử nghiệm này khó áp dụng đối với các răng sau vì khó tiếp cận. Một bất lợi nữa là hiện tượng nóng quá mức có thể dẫn đến tổn thương tủy. Áp nhiệt kéo dài sẽ dẫn đến kích thích tuỷ qua hai giai đoạn: ban đầu là các sợi Aδ, tiếp theo là các sợi tủy C. Việc kích hoạt các sợi C có thể dẫn đến một cơn đau kéo dài, do đó thử nóng không nên được áp dụng quá 5 giây. Tuy nhiên, nếu que GP không được nung đủ nóng thì có thể dẫn đến việc kích thích quá yếu để tạo ra một phản ứng từ tuỷ.
Việc sử dụng nước nóng dưới dạng xi-lanh bơm, được cách ly bởi đê cao su, cũng đã được mô tả như là một phương pháp thử nóng. Nhiệt ma sát có thể được tạo ra bằng cách sử dụng một đài cao su áp vào mặt ngoài các răng. Việc sử dụng các test thử nóng thông thường trên răng đã được chứng minh là không có hại cho tủy khỏe mạnh. Hệ thống B (Sybronendo, Orange, CA) cho phép các nha sĩ thiết lập nhiệt độ cụ thể để thử nghiệm nhiệt. Sau khi bề mặt của răng đã được bôi trơn, đầu thử nóng được gắn vào tay cầm của hệ thống B và nhiệt độ thiết lập ở 150°F. Các đầu dò đã được làm nóng trước và đặt trên bề mặt của răng, sau đó đáp ứng của bệnh nhân sẽ được đánh giá.
Một trong những vấn đề của thử nóng là thường một chiếc răng có bệnh lý tuỷ có thể tăng cảm giác đau thứ phát đối với các kích thích nóng. Trên lâm sàng, có trường hợp bệnh nhân đau do nhiệt và phải được cứu trợ bởi các tác nhân kích thích lạnh, áp dụng nhiệt độ lạnh riêng cho một răng có thể loại bỏ cơn đau răng của bệnh nhân. Vì vậy, trong những tình huống này, việc áp dụng kích thích lạnh làm giảm đau thì có thể chẩn đoán tuỷ răng đang trong tình trạng bệnh lý.
3. Thử điện
Mục tiêu của thử điện (EPT) là để kích thích sợi thần kinh Aδ còn nguyên vẹn trong phức hợp tủy-ngà bằng cách áp một dòng điện vào bề mặt răng. Điều này tạo nên sự đổi chỗ các ion của dịch ngà trong lòng ống ngà, gây khử cực cục bộ và tiếp sau đó là sự dẫn truyền điện thế hoạt động từ sợi thần kinh Aδ còn nguyên vẹn.
Máy thử điện tuỷ là một công cụ hoạt động bằng pin kết nối với một đầu dò được áp vào bề mặt các răng được kiểm tra. Nó hoạt động bằng cách tạo ra một kích thích điện dao động, cường độ ban đầu của nó được thiết lập tại một giá trị rất thấp để ngăn chặn sự kích thích quá mức và khó chịu của bệnh nhân. Cường độ của kích thích điện sau đó được tăng đều với tốc độ được lựa chọn trước, đến khi xuất hiện một ghi chú hiển thị ở phần thông tin đầu ra trên màn hình kỹ thuật số, khi đó bệnh nhân khai nhận có một cảm giác nóng hoặc ngứa ran. Thông tin đầu ra không phải là một phép đo định lượng về tình trạng tuỷ; mà chỉ đơn giản là cung cấp bằng chứng cho thấy các sợi Aδ là đủ khỏe mạnh để thực hiện chức năng của nó.
Có hai kiểu kích thích điện là lưỡng cực và đơn cực. Hệ thống lưỡng cực có lẽ chính xác hơn bởi vì dòng điện được giới hạn ở tuỷ thân răng, nhưng hầu hết các máy thử điện tuỷ vẫn còn là đơn cực.
Các yêu cầu của một test thử điện là cường độ kích thích đủ, phương pháp phù hợp để ứng dụng, và kết quả đầu ra phải rõ ràng (Fig 8-3). Răng được cô lập trước khi thử điện là điều cần thiết. Thổi khô bề mặt men, đặt băng nhựa cô lập ở vùng kẽ răng hai bên, và dùng đê cao su là những phương pháp có thể ngăn chặn sự dẫn truyền các xung điện đến các răng lân cận hoặc mô nướu. Dòng điện có thể dẫn truyền giữa các răng liền kề với nhau thông qua liên kết giữa các phục hình kim loại. Một trung gian dẫn truyền cũng nên được sử dụng để đảm bảo dòng điện được truyền từ điện cực đến bề mặt răng ở mức tối đa cho phép. Một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã kết luận rằng vật trung gian phân cách không tạo khác biệt đáng kể nào đến điện thế và cường độ dòng điện được dẫn truyền. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sử dụng các vật trung gian khác nhau có thể ảnh hưởng đến phản ứng thu được từ test thử điện.
H.3: Máy thử điện tuỷ.
Có một số lưu ý về vị trí tối ưu của các điện cực. Ngưỡng đáp ứng đạt được khi có đủ một số lượng nhất định các đầu tận cùng thần kinh được kích hoạt để đạt đến mức “tác động tổng thể”. Vùng có mật độ thần kinh cao thì có đáp ứng tương đối nhanh chóng và mạnh mẽ, và cần sử dụng mức cường độ dòng điện thấp nhất. Do đó, vùng cần đánh giá nhất trên các răng cửa là ở rìa cắn. Điện cực nên được áp trên mặt răng gần với sừng tuỷ nhất, là vùng có mật độ thần kinh cao nhất trong tuỷ. Vị trí này tương đương với 1/3 cắn ở răng trước và 1/3 giữa ở răng hàm. Ngưỡng đáp ứng có thể bị ảnh hưởng bởi độ dày của men và ngà bao quanh tuỷ răng. Như vậy, ngưỡng đáp ứng ở răng khỏe mạnh có thể thấp nhất ở các răng cửa, hơi lớn hơn đối với răng tiền cối, và lớn nhất đối với răng cối lớn. Một nghiên cứu gần đây cho biết vị trí tối ưu để đặt các điện cực trên răng cối lớn là ở đỉnh múi gần ngoài.
