Smile Academy xin giới thiệu chuỗi bài viết trình bày kiến thức cơ bản về nội nha lâm sàng. Nha.si sẽ mang tới cho bạn 3 newsletter hữu ích: Mở tủy và định vị ống tủy, Các dung dịch bơm rửa ống tủy và Hàn tủy.
Tam giác nội nha bao gồm sửa soạn cơ sinh học, kiểm soát vi khuẩn và hàn kín không gian ống tủy là nền tảng của điều trị nội nha (1). Tuy nhiên, trừ khi tiếp cận được miệng ống tủy và lỗ mở chóp chân răng đúng, để đạt được mục tiêu của tam giác nội nha là điều khó khăn và tiêu tốn thời gian. Mục đích cuối cùng của điều trị nội nha là tạo ra một môi trường để cơ thể có thể tự lành thương. Mở tủy đúng cách là chìa khóa để đạt được điều này và do đó là chìa khóa để thành công trong điều trị nội nha. Mục tiêu của newsletter này giúp các bác sĩ tăng thêm hiểu biết về cách mở tủy và tìm miệng ống tủy. Để làm được điều đó, một phương pháp hệ thống để tiếp cận được phức hợp tủy và định vị miệng ống tủy được trình bày sau đây.
Khái niệm chung
Phức hợp tủy phải được hiểu là hệ thống liên tục bắt đầu từ mặt nhai ở sừng tủy tới điểm kết thúc ở lỗ chóp chân răng (1). Để lấy bỏ toàn bộ mô tủy từ phức hợp tủy, 1/3 trên của phức hợp phải được mở để cho phép lấy sạch tủy, đơn giản hóa việc định vị và mở rộng ống tủy mà không làm tổn thương tới men răng và ngà răng ở 1/3 trên.
Quá trình làm sạch và tạo hình phức hợp tủy này có thể chia thành 4 giai đoạn: đánh giá trước khi mở, lấy sạch trần buồng tủy, xác định buồng tủy và lỗ ống tủy trên sàn tủy, tạo hình ống tủy.
Đánh giá trước khi mở tủy
Lấy bỏ mô tủy bắt đầu bằng việc đánh giá cấu trúc giải phẫu của răng cần điều trị và giải phẫu của các mô xung quanh.
Để lấy bỏ toàn bộ các thành phần trong hệ thống ống tủy, phải xác định được 1/3 trên, buồng tủy và tủy phụ (radicular pulp). Theo Krasner và Rankow (2), buồng tủy của mỗi răng ở trung tâm của răng ngang mức đường nối men-cement; được gọi là “Quy luật trung tâm”. Hình 1a và 1b thể hiện tính hợp lý của quy luật này.
Hình 1a (trái) và 1b (phải). Các mẫu cắt cho thấy quy luật trung tâm
Quy luật trung tâm có thể sử dụng làm hướng dẫn trong việc bắt đầu mở tủy. Tuy nhiên, bác sĩ hiểu giới hạn của quy luật này chỉ đúng khi áp dụng ngang mức đường nối men-cement và không liên quan tới giải phẫu mặt nhai (2).
Khi chúng ta nắm được buồng tủy thường ở trung tâm của răng ở ngang mức đường nối men-cement, mũi khoan mở vào ban đầu phải hướng trực tiếp tới trung tâm của đường nối men-cement. Do đó, theo phương pháp phản trực giác, mở tủy phải được bắt đầu bằng cách lờ đi thân răng hoặc chụp răng trên lâm sàng và xem xét tới đường đường nối men-cement tưởng tượng (2). Trong hình 2, chụp phục hình có thể hướng dẫn bác sĩ sai vì cấu trúc giải phẫu của chụp không phải lúc nào cũng ở trung tâm đường nối men-cement.
Hình 2. Vị trí của đường nối men-cement không liên quan tới chụp răng quá lớn
Bước 1
Bước đầu tiên trong việc mở tủy bất cứ răng nào bắt đầu từ việc xác định hình dáng và vị trí của đường nối men-cement một cách cơ học. Có thể làm được điều này bằng các sử dụng cây thăm (sonde) nha chu bộc lộ hoàn toàn chu vi của đường nối men-cement để mường tượng ra được phạm vi của nó như trong hình 3a-d.
Hình 3a-3d (từ trái qua phải, từ trên xuống dưới). Thăm khám nha chu để định vị đường nối men-cement
Một khi quan sát được đường nối men-cement có thể chọn một điểm vào mở tủy trên bề mặt nhai. Trên bề mặt đã được phục hình, điểm này có thể không liên quan tới cấu trúc giải phẫu mặt nhai hiện có. Có thể thấy trên hình 3e, điểm vào mở tủy đúng trên mặt nhai được chỉ điểm bằng vòng tròn xanh. Điểm này được quyết định bằng phim Xquang, thăm nha chu và hình ảnh chu vi của đường nối men-cement mường tượng.
Hình 3e. Vị trí của điểm bắt đầu mở vào dựa trên chu vi đường nối men-cement
Việc quan sát được đường viền tận cùng của buồng tủy có thể được trợ giúp bằng cách sử dụng luật khác của giải phẫu buồng tủy đó là “Quy luật đồng tâm” (2). Quy luật này phát biểu rằng “Các thành của buồng tủy đồng tâm với đường viền ngoài của răng ngang mức đường nối men-cement”. Quy luật đồng tâm được minh họa ở hình 4.
Quy luật đồng tâm sẽ giúp bác sĩ mở rộng phần mở tủy đúng mức. Nếu có chỗ phồng ra ở đường nối men-cement ở bất cứ hướng nào thì buồng tủy cũng sẽ mở rộng theo hướng đó. Ví dụ, nếu răng hẹp theo hướng gần xa, bác sĩ sẽ thấy buồng tủy hẹp theo chiều gần xa, như được thấy ở trên Hình 5a và 5b.
Hình 4,5a,5b (từ trái qua phải). Các mẫu cắt cho thấy quy luật Đồng tâm
Bước 2
Bước thứ 2 là xác định góc độ của răng. Điều này có thể thực hiện bằng cách sử dụng phim Xquang (Hình 6) và quan sát lâm sàng. Phim cắt lớp cone beam (cone beam tomography) có thể trợ giúp trong việc xác định theo chiều ngoài-trong.
HÌnh 6. Quyết định góc độ của răng bằng phim X-quang. Lưu ý răng hàm lớn thứ 2 hàm trên di gần
Bước 3
Bước thứ 3, thấy được ở Hình 7, là đo đạc trên phim Xquang khoảng cách từ đỉnh múi tới chẽ răng. Một khi khoảng cách đỉnh múi-sàn tủy (cusp tip-pulp floor distance CPFD) được xác định, mũi khoan được đánh dấu ngắn hơn chiều dài này, do đó có thể phòng tránh được khoan thủng vùng chẽ.
Nếu mũi khoan được hướng thẳng tới trung tâm đường nối men-cement, song song với trục dọc của răng và ngắn hơn vùng chẽ, việc khoan thủng buồng tủy sẽ không xảy ra (3).
Hình 7. Đo khoảng cách mặt nhai-chẽ
Bước 4
Điểm vào mở tủy ban đầu trên mặt nhai có thể được lựa chọn nhờ xác định chu vi xung quanh đường nối men-cement, góc độ theo chiều dọc của răng và CPFD. Do đó, điểm mở vào trên mặt nhai của răng đa dạng và phụ thuộc hoàn toàn vào tất cả những yếu tố này. Tất cả khuyến cáo về bắt đầu tại một điểm nhất định trên bề mặt nhai như liên quan tới hố hoặc rãnh có thể hướng dẫn sai. Trong một số tình huống kì quái, điểm bắt đầu mở tủy thậm chí có thể ở múi răng. Quan niệm cơ sở ở đây là: cấu trúc giải phẫu bên trong của buồng tủy có ảnh hưởng tới cấu trúc đường viền ngoài cùng. Câu trúc đường viền có thể hình tam giác, hình thang hoặc bất thường.
