Quyết định chiều dài làm việc và xác định điểm kết thúc chóp (Phần 2)

Phương pháp quyết định chiều dài làm việc

Các phương pháp sau đây có thể sử dụng để quyết định WL:

Quyết định sơ bộ chiều dài răng “bình thường” (phương pháp này không được trình bày chi tiết ở đây do tính thiếu chính xác của nó);
Phản ứng đau của bệnh nhân;
Cảm giác tay của người điều trị;
Kỹ thuật côn giấy;
Phương pháp dùng X-quang; và
Máy định vị điện tử.

Một đáp ứng của đau của bệnh nhân có thể là phương pháp cũ nhất được sử dụng. Tuy nhiên, nó có những yếu tố nhiễu và không đáng tin cậy. Đầu tiên, phần mô tủy còn sống còn lại trong vùng chóp có thể gây đau, dẫn đến WL ngắn hơn. Áp lực của đầu dụng cụ bị dẫn truyền qua các mảnh mô đến dây chằng nha chu cũng có thể gây đau và dẫn đến WL ngắn. Thêm nữa, mô quanh chóp bị phá hủy dẫn đến không còn cảm giác khi dụng cụ vượt quá lỗ chóp thậm chí đến vài milimet, dẫn đến WL dài quá. Kỹ thuật này cũng hoàn toàn chủ quan do tùy thuộc vào ngưỡng chịu đau khác nhau của mỗi bệnh nhân. Hơn thế nữa, không thể ứng dụng cách này khi có gây tê lúc điều trị. Trong y văn thiếu bằng chứng về việc liệu phương pháp này có còn được sử dụng; hay nó đã đi vào lịch sử của ngảnh nha rồi?

Cảm giác tay cũng là một kỹ thuật rất mang tính chủ quan. Hạn chế của nó do những bất thường về hình thái, loại răng và tuổi bệnh nhân (thường dẫn đến giá trị chiều dài ngắn hơn), và sự tiêu vùng chóp bệnh lý hoặc lỗ chóp rộng ở răng chưa trưởng thành dẫn đến WL dài hơn. Tài liệu cung cấp rất ít thông tin về phương pháp này; tuy nhiên, kỹ thuật dùng cảm giác tay vẫn còn được sử dụng vì rất hữu ích trong việc quyết định vị trí điểm thắt chóp.

Năm 1986, Tiến sĩ Mirjana Vujaskovi và cố vấn của mình, Giáo sư Miroslav Pajic, thực hiện nghiên cứu rộng rãi trên lâm sàng về mức độ chính xác của phương pháp dùng cảm giác tay với sự kiểm soát của X-quang trong mối liên hệ với hai điểm tham chiếu: cách chóp 0.5 mm trên X-quang ở bệnh nhân dưới 25 tuổi và 1.0 mm ở bệnh nhân trên 25 tuổi. Phương pháp này chỉ chính xác ở 19% trường hợp, nhưng độ chính xác tăng lên 42% nếu sai số được tăng lên đến +/- 0.5 mm. Hơn thế nữa, các nhà nghiên cứu nhận thấy điều đáng chú ý rằng là trên và dưới giá trị ước tính lên đến 4.5 mm so với điểm tham chiếu. Y văn trình bày độ chính xác khác nhau từ 30% đến 40% và 30% đến 60%, với các giá trị đo phân bố rộng và ngẫu nhiên. Một phát hiện quan trọng đối với thực hành hàng ngày là việc làm loe trước giúp xác định điểm thắt chóp, tăng độ chính xác lên tới 32% đến 75%.

Kỹ thuật côn giấy (PPT: Paper point technique) được coi là phương pháp xác định chính xác nhất WL đến điểm cuối cùng nhất của ống tủy và trong những trường hợp các lỗ chóp có đường kính nhỏ theo ba chiều không gian. Cho phép các nhà lâm sàng thấy bề mặt của lỗ chóp với độ chính xác đến ¼ mm. Theo logic mà nói, phương pháp này bắt buộc dùng cho kỹ thuật chóp mở. Ngoài ra, kỹ thuật này cho phép điều chỉnh côn chính gutta-percha theo ba chiều không gian dựa trên các thông tin thu được từ các điểm giấy (Hình 1).

Mặc dù chúng ta cần một kỹ thuật chính xác nhất để quyết định WL, nhưng không một bằng chứng khoa học hay lâm sàng nào có giá trị trong y văn. Mặc dù được ủng hộ bởi nhiều chuyên gia nội nha, PPT vẫn thiếu khả năng xác định các chi tiết về hình thái và tình trạng bệnh lý trong ống tủy và mô quanh chóp. Tuy nhiên, nó là một phương pháp khá đơn giản và có thể hữu ích trong việc dự đoán và xác định WL do không làm tổn thương mô quanh chóp cũng như không ảnh hưởng tới sự lành thương vùng chóp.

Phương pháp dùng X-quang (RM: radiographic method) có lẽ vẫn còn sử dụng rất phổ biến để quyết định WL. Nó cho phép thấy nhiều chi tiết quan trọng và rất hữu ích trong mọi thủ thuật nội nha. Tuy nhiên, nó cũng có những hạn chế và đôi khi cho hình ảnh ảo. Có ba vấn đề cần lưu ý khi xác định WL bằng RM. Đầu tiên, bắt buộc phải có một phim trước điều trị, phim này giúp chẩn đoán chính xác. Thứ hai, chóp răng trên X-quang và chóp răng giải phẫu không phải lúc nào cũng trùng nhau, nhưng trong hầu hết các sách giáo khoa và bài báo hai thuật ngữ này được sử dụng thay thế cho nhau. Thứ ba, các lỗ chóp không phải lúc nào cũng thấy được trên X-quang, và đây là một điều khó chấp nhận được.

Hình 1a&b: Tùy chỉnh côn gutta-percha.

Năm 1986, Tiến sĩ Vujaskovic, Giáo sư Pajic và tôi đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàng dài hạn về tính chính xác của RM trong việc xác định WL. Phương pháp luận tương tự như đã mô tả ở phương pháp cảm giác tay. RM cho kết quả chính xác trong 51% các trường hợp, tôn trọng nghiêm ngặt các điểm tham chiếu trên X quang (cách chóp trên X-quang 0,5 mm ở bệnh nhân dưới 25 tuổi và 1,0 mm ở bệnh nhân
lớn hơn 25 tuổi).

Khi khoảng sai số được mở rộng đến một mức là trên lâm sàng chấp nhận được + / – 0,5 mm từ điểm tham chiếu, tỉ lệ chính xác của phương pháp tăng lên đến 68%. Nó tiếp tục tăng lên đến 88% khi khoản sai số mở rộng lên + / – 1,0 mm. Trên và dưới giá trị ước tính không quá 2 mm, thấp hơn so với 4,5 mm đối với phương pháp cảm giác xúc giác. Trong các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự.

Hình 2a & b: Tình huống lâm sàng với dụng cụ quá chóp (a), sau đó được cải thiện lại bằng việc trám bít ống tủy cách chóp trên X-quang khoảng 0.8 mm.

Hình 3a & b: Cải thiện lỗi sai khi quyết định WL (a) và kết quả cuối cùng ít nhiều thành công hơn (b).

RM phụ thuộc vào một vài yếu tố khác nhau, cụ thể là cấu trúc xung quanh, góc của ống chụp phim, khả năng hiển thị chiều dài của file (chịu ảnh hưởng bởi kích thước file), và tốc độ rửa phim và sang ảnh. Tóm lại, không thể thiếu X quang trong việc tính toán nhưng không thể dùng X-quang để xác định WL và điểm chóp cuối cùng trong nội nha.

Ưu điểm nổi bật nhất của phim X quang kỹ thuật số (DR) là khả năng định lượng khoảng cách với số đo chính xác. Nhờ các chương trình phần mềm, hình ảnh có thể thay đổi kích thước và độ tương phản. Nhưng có những hạn chế nếu dụng cụ nội nha có kích thước nhỏ với đỉnh dụng cụ mảnh, ví dụ khi dùng cây file số # 8 hoặc 10. Chúng hiển thị độ tương phản thấp với cấu trúc xung quanh và ảnh hưởng đến hình ảnh và độ chính xác của việc đo chiều dài và cho kết quả. Do đó, khuyên dùng file số # 15 và lớn hơn nữa.

Mặc dù có rất nhiều ưu điểm và lợi ích khi sử dụng DR, nhưng nhiều báo cáo nhấn mạnh rằng chất lượng hình ảnh chung của X quang thông thường tốt hơn (Hình 4a & b). Khi dùng X quang thông thường và DR được để xác định WL, sau đó so sánh với dùng máy định vị điện tử, ta thấy rằng vị trí lỗ chóp khi xác định bằng máy định vị điện tử nằm cao hơn vì nhìn chung RM cho kết quả đo dài hơn thường có hiện tượng quá chóp.