Giới thiệu
Việc xác định chiều dài làm việc (WL: working length) là một trong những điều cốt yếu quyết định sự thành công của điều trị nội nha. Tuy nhiên, điều cần thảo luận đó là xác định điểm kết thúc chóp của ống tủy chân răng ở đâu khi sửa soạn ống tủy và trám bít. Cuộc tranh luận diễn ra xoay quanh những quan niệm khác nhau về tạo hình và làm sạch vùng chóp của ống tủy chân răng, và liệu nên hoàn thành việc thao tác bên trong thành ngà cho đến lỗ chóp sinh lý, hay là mở rộng đến phần xi măng gần với lỗ chóp giải phẫu.
Yếu tố quyết định
Mỗi lần chúng tôi cần quyết định chiều dài làm việc (WL) đều phải đối diện trước những thách thức khác nhau, và những nhân tố ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi đó là ở đâu, khi nào, tại sao và làm thế nào để xác định điêm chóp cuối cùng. Trước tiên, có những yếu tố quyết định nằm ngoài sự kiểm soát của chúng ta đó là: giải phẫu của hệ thống ống tủy, hình thái học của vùng chóp và các biến thể của nó, tình trạng bệnh lý của tủy và mô nha chu. Ngoài ra, có những nhân tố mà chúng ta có thể và nên kiểm soát, đó là kiến thức, kỹ năng và trang thiết bị dụng cụ. Thực hành lâm sàng hằng ngày mang đến cho chúng ta những kinh nghiệm và những khuôn sở thích, tuy nhiên, sau nhiều năm hành nghề, định kiến nhất định có thể phát triển và trong một số trường hợp có thể dẫn đến sai sót.
Nhìn vào hình ảnh giải phẫu của ống tủy, điều đầu tiên có thể thấy là chúng luôn lệch khỏi trục dài chân răng và lỗ chóp hầu như không bao giờ trùng với trục chính của chân răng (Hình 1). Những chi tiết giải phẫu và những biến thể của vùng chóp là điểm cốt yếu để quyết định WL. Lỗ chóp giải phẫu hiếm khi nằm ngay vị trí vùng chóp giải phẫu (ít hơn 50% trường hợp). Hay nói cách khác, lỗ chóp giải phẫu không phải lúc nào cũng nằm ngay vị trí vùng chóp giải phẫu (Hình 2). Điều này đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu, có 50, 80, 92, và có thể lên đến 98% trường hợp có lỗ chóp giải phẫu cách vùng chóp giải phẫu từ 0.2 – 3.8 mm.
Hình 1: Lỗ chóp hầu như không bao giờ trùng với trục chính của chân răng.
Hình 2: Lỗ chóp giải phẫu không phải lúc nào cũng nằm đúng vị trí vùng chóp giải phẫu.
Vì vậy, thực tế là lỗ chóp giải phẫu không nằm ở vùng chóp giải phẫu,và cũng ko nằm ở vùng chóp trên X-quang. Do đó, các dụng cụ đặt vào ống tủy chân răng đi ra lỗ chóp với các góc khác nhau từ 10o đến 90o (Hình 3a & b). Nói cách khác, các ống tủy chân răng lệch và đi ra ở phía gần và xa, điều này có thể dễ dàng thấy được trên phim X-quang. Tuy nhiên, ống tủy cũng lệch ngoài và trong. Theo tài liệu, trường hợp này chiếm 20 – 55% các răng, tùy thuộc vào đặc điểm hình thái răng (Hình 4a & b). Hơn nữa, đa số chóp chân răng có nhiều lỗ chóp, gây nên chóp răng delta và khó khăn trong việc xác định điểm kết thúc trong điều trị nội nha.
Hình 3a & b: Trên X-quang ta thấy lỗ chóp giải phẫu không nằm đúng vị trí chóp răng, và dụng cụ nội nha đi ra khỏi lỗ chóp theo một góc khác.
Hình 4a & b: Các ống tủy lệch ngoài và trong trong 20–55 % trường hợp
Đặc điểm mô học của xi măng, đường nối xi măng-ngà (CDJ: cemento-dentinal junction) và các biến thể của chúng khá thú vị. Chỉ có 5% răng độ dày phần xi măng ở các thành ống tủy bằng nhau. Độ dày của những lớp xi măng trên thành ống tủy có thể khác nhau từ 0.5 đến 3.0 mm, và những biến thể của CDJ ở các răng khác nhau biến thiên từ 200 µm đến 800 µm (Hình 5a & b). Các CDJ hiếm khi được xác định rõ và đôi khi rất khó phân biệt giữa xi măng với ngà răng. Vì vậy, hầu hết các tác giả nổi tiếng xem nét đặc trưng của CDJ tính không ổn định, thậm chí cả về mặt mô học.
Hình 5a & b: Độ dày của các lớp xi măng ở các thành ống tủy khác nhau từ 0.5 đến 3 mm.
Trong suốt quá trình răng tồn tại và thực hiện chức năng, chóp răng liên tục được tái cấu trúc thông qua quá trình lắng đọng xi măng và tái hấp thu. Quá trình tái cấu trúc này dẫn đến hiện tượng giả thay đổi vị trí của lỗ chóp, nhưng chiều dài chân răng thì thật sự tăng lên. Do đó, ngay cả những CDJ cũng được xem xét và đề nghị là giới hạn chóp sinh lý lý tưởng của WL. Tuy nhiên, vì không thể xác định rõ nó trên lâm sàng nên nhiều người đề cập đến điều này như là một chuyện không tưởng. Thách thức về mặt giải phẫu tiếp theo cho các nhà lâm sàng là điểm thắt chóp. Người ta đã chứng minh được rằng các CDJ và điểm thắt chóp là hai điểm riêng biệt và hầu như không bao giờ trùng nhau. Điểm thắt chóp luôn luôn nằm phía trên CDJ (Hình 6a & b). Trong khi các lỗ chóp ống tủy có thể dễ dàng thấy được khi quan sát dưới kính hiển vi, thì điểm thắt chóp lại không được xác định rõ ràng. Chưa đến 50% các răng hiển thị những điểm có thể được coi là điểm thắt chóp. Một vài tác giả đã chỉ ra và phân loại những biến thể về vị trí của điểm thắt chóp. Nhưng đáng tiếc rằng kiến thức này không thể được áp dụng nhất quán vì phân nửa số răng có một điểm thắt chóp; số còn lại có nhiều hoặc không hề có điểm thắt chóp nào (Hình 7a–c). Khoảng cách từ điểm thắt chóp đến lỗ chóp khoảng 0.07 đến 1.76 mm. Do đó, khoảng cách từ điểm thắt chóp đến chóp răng trên X-quang từ 0.75 đến 4 mm.
Tiếp theo là phần tóm tắt phần trình bày này theo phương diện giải phẫu. Xem lỗ chóp như là một điểm tham chiếu cố định hơn so với điểm thắt chóp hay là chóp răng trên X-quang. Việc sử dụng các lỗ chóp lớn giúp cho nghiên cứu chính xác hơn. Nhờ vậy chúng ta có thể kết luận rằng do điểm thắt chóp và CDJ cũng như mối liên hệ của chúng có nhiều bất ổn, nhiều biến thể, nên các lỗ chóp có thể là một điểm tham chiếu hữu ích và đáng tin cậy hơn trong việc xác định WL.
Hình 6a & b: Điểm thắt chóp luôn nằm phía trên đường CDJ.
Hình 7a–c: Ít hơn phân nữa răng có 1 điểm thắt chóp (a) và số còn lại hoặc có nhiều điểm thắt chóp (b) hoặc không có điểm nào (c).
Tình trạng bệnh lý và vi sinh của tủy răng và mô quanh chóp là yếu tố cực kỳ quan trọng trong việc quyết định các yếu tố ở đâu, khi nào, tại sao và làm thế nào để xác định vị trí điểm chóp cuối cùng. Trong những trường hợp tủy sống, lành mạnh, hoặc tủy viêm không hồi phục mà chưa có vi khuẩn hay vi khuẩn chỉ nằm giới hạn trong buồn tủy, thì có hai quan điểm điều trị. Quan điểm thứ nhất khẳng định chắc chắn rằng nên lựa chọn cách điều trị lấy tủy khi điểm chóp cuối cùng nằm tại lỗ chóp sinh lý (Hình 8a & b). Chúng tôi hiện sử dụng phương pháp này, nó đã được chấp nhận rộng rãi ở đa số các trường nha khoa và các nhà lâm sàng Châu Âu, trong hầu hết mỗi trường hợp, ở bất kỳ tổn thương nào thì theo nguyên tắc sinh học và y học cơ bản: “càng ít mô cần chữa trị, thì việc điều trị càng tốt”. Đối với những trường hợp có tình trạng tủy giống trên, quan điểm thứ hai tán thành việc lấy tủy một phần khi điểm chóp cuối cùng chưa đến vị trí điểm thắt chóp và cách chóp răng 1.5 đến 10.0 mm, để lại phần tủy gốc răng. Sau khi được che và hàn kín tốt bằng các vật liệu sinh học tương thích, sự sống của phần tủy còn lại sẽ được bảo tồn, cho phép tủy tiếp tục thực hiện chức năng của nó: hình thành và khoáng hóa ngà răng.
Những trường hợp tủy hoại tủy và/hoặc viêm nhiễm thì phức tạp hơn, ngay cả khi chưa có tổn thương quanh chóp. Một vài đồng nghiệp tán thành rằng điểm chóp cuối cùng nằm tại vị trí lỗ chóp sinh lý. Vị trí này bảo tồn nguyên vẹn hình thái chóp răng, và không làm hại đến lỗ chóp chân răng cũng như dây chằng nha chu, vì vậy cho phép lành hương tối ưu (Hình 9a & b). Các đồng nghiệp khác đề nghị rằng điểm chóp cuối cùng nằm tại lỗ chóp giải phẫu, đôi khi nằm ngay chóp răng, hoặc thậm chí ngay chóp răng trên X-quang. Cách làm này chấp nhận khái niệm chóp mở (apical patency) hay kỹ thuật làm sạch chóp (apical clearing technique) (Hình 10a & b).
Hình 8a & b: Càng ít mô cần được chữa thì việc chữa trị tiên lượng càng tốt: hình ảnh kiểm tra trên X-quang sau 12 tháng (a); lành thương ở vùng chóp và hình thành cầu xi măng (b)
Hình 9a & b: Điểm chóp cuối cùng nằm tại lỗ chóp sinh lý: hình ảnh X-quang sau 12 tháng (a); sự lành thương tốt (b).
Hình 10. a: Điểm chóp cuối cùng tại chóp răng trên X-quang với kết quả tuyệt vời: hình ảnh kiểm tra trên X-quang sau 2 năm. b: Các ống tủy được trám bít thành công đến chóp giải phẫu.
Trong những trường hợp viêm quanh chóp thì càng cần phải thảo luận về vị trí điểm chóp cuối cùng. Phương pháp bảo tồn nhấn mạnh rằng tất cả các thao tác phải chấm dứt tại lỗ chóp sinh lý, vì bất kỳ dụng cụ nào đi quá hay trám quá điểm này đều dẫn đến thất bại cả trên lâm sàng lẫn mô học. Một phương pháp khác, được ủng hộ bởi một nhóm các học giả nổi tiếng và các nhà lâm sàng giàu kinh nghiệm, tán thành rằng việc sửa soạn và trám bít trong những trường hợp như trên thì luôn chấm dứt tại lỗ chóp giải phẫu hay lỗ chóp trên X-quang, chóp răng trên X-quang. Hình 11a và b minh họa khả năng điều trị thành công càng lớn khi điểm kết thúc của tất cả các thao tác trong ống tủy nằm tại lỗ chóp giải phẫu, không phân biệt loại viêm quanh chóp. Nếu có thể, mục tiêu của điều trị triệt để là để tránh phẫu thuật quanh chóp (Hình 12a–c).
Hình 11a & b: Trong các trường hợp có viêm quanh chóp, điểm cuối cùng nên tại điểm kết thúc của ống tủy, gần với lỗ chóp giải phẫu: hình ảnh trước điều trị (a; với sự giúp đỡ của Tiến sĩ Julian Webber); kiểm tra sau 2 năm (b).
Hình 12a–c: Trường hợp điểm kết thúc tại lỗ chóp giải phẫu hay chóp răng trên X-quang: Hình ảnh trước điều trị (a); sau 6 tháng (b); sau 2 năm (c).
Trong những trường hợp bệnh lý quanh chóp kết hợp với bệnh lý viêm kèm tiêu chân, việc xác định vị trị và quyết định điểm chóp cuối cùng trong nội nha đặc biệt khó khăn. Những quan điểm đang còn bàn cãi trong y văn cho rằng nên chọn điểm cách chóp 0.5 mm hoặc quá chóp 1.0 mm. Vì không có kỹ thuật chính xác nào cho những trường hợp như trên, vấn đề trở nên càng bế tắc cho các nhà lâm sàng (Hình 13a–c).
Hình 13 a–c: Bệnh lý viêm kèm tiêu chân: Hình ảnh trước điều trị (a); sau 8 tháng (b); sau 14 tháng (c).
Tóm lại, ống tủy chân răng nên được sửa soạn và trám bít đến điểm gần nhất với lỗ chóp có thể được nhưng vẫn còn nằm trong cấu trúc mô răng lành mạnh. Mục tiêu của việc xác định chiều dài làm việc là để cho phép sửa soạn ống tủy gần điểm thắt chóp nhất có thể.
